Right Study

Prospectieve multicenter observationele cohort studie ter evaluatie van kosteneffectiviteit, kwaliteit van leven en functionele uitkomsten na minimaal invasieve chirurgische behandeling van rectumkanker in ‘expert centra’

Rationale

Een chirurgische ingreep kan sterk variëren tussen chirurgen en centra. Deze variabiliteit binnen één procedure kan relevant zijn voor de klinische uitkomsten.

Bij de laparoscopische hemicolectomie rechts voor coloncarcinoom is er een aanzienlijke variatie in de gebruikte technieken aanwezig, met name omdat de chirurgische techniek zich het laatste decennium heeft ontwikkeld, onder andere met de introductie van de intracorporele anastomose, een dissectie-techniek binnen de embryologische vlakken (complete mesocolische excisie (CME)) en centrale vasculaire ligatie van de segmentale arteriën resulterend in een oncologische optimale lymfeklierdissectie. Op dit moment is er nog geen consensus over wat de standaard stappen van een operatie zou moeten zijn bij deze procedure. De kwaliteit van de ingreep is belangrijk voro de klinische uitkomstmaten; er zijn recent studies gepubliceerd die een verband aantonen tussen kwaliteit van chirurgie en relevante klinische uitkomsten. Momenteel is er geen gestandaardiseerde, gedetailleerde, objectieve beoordeling van deze procedure in de klinische praktijk, noch tijdens de chirurgische opleiding. Kwaliteitsbeoordeling van de laparoscopische hemicolectomie rechts heeft een groot potentieel om de opleiding van chirurgen te verbeteren en de implementatie van een gestandaardiseerde techniek zal uiteindelijk leiden tot een betere kwaliteit van zorg voor patiënten met coloncarcinoom.

Hypothese

Er wordt verwacht dat de implementatie van de gestandaardiseerde techniek van de laparoscopische hemicolectomie rechts, vastgesteld met behulp van een Delphi-methode, veilig zal zijn zonder toename van de operatieve morbiditeit.

 

Ten tweede wordt een verbetering verwacht in uitkomstmaten die de oncologische kwaliteit van chirurgie weerspiegelen, zoals gevalideerde beoordeling van het dissectie-vlak en vasculaire ligatie, beoordeling van het resectiepreparaat, het totale aantal gereseceerde lymfeklieren, het aantal gereseceerde positieve lymfeklieren en de volledigheid van mesocolische excisie op basis van op postoperatieve CT-beeldvorming. Uiteindelijk wordt verondersteld dat de verbetering in oncologische eindpunten zal leiden tot vermindering van lokale en op afstand gelokaliseerde recidieven dan wel metastasen met daarbij een betere ziektevrije en 5-jaars overleving.

Studie opzet

De Right Study is een landelijke multicenter prospectieve interventionele sequentiële cohortstudie beginnend met evaluatie van de huidige techniek en daarna een overgangsperiode waarin de implementatie van de gestandaardiseerde techniek wordt uitgevoerd in dezelfde centra na opleiding en praktische training. Tijdens de implementatie van de gestandaardiseerde techniek wordt gezorgd voor proctoring hiervan. De studie is primair opgezet als een non-inferioriteitsstudie op basis van postoperatieve complicaties binnen 30 dagen (volgens de Clavien-Dindo classificatie), met als doel de uiteindelijke verbetering van de oncologische uitkomst op de lange termijn. Met een sample size van 930 patienten is er adequate statische power om kleine verschillen in uitkomst maten te meten.

De studie heeft vijf onderdelen waarop geëvalueerd wordt:

  1. Er wordt gestart met de evaluatie van de variabiliteit van chirurgische technieken tussen centra en chirurgen bij een laparoscopische hemicolectomie rechts voor coloncarcinoom. Dit wordt gedaan door tijdens een prospectieve periode van 3 maanden de preoperatieve CT-scan, de volledige chirurgische video, de klinische en pathologische resultaten, evenals de CT-scan 1 jaar postoperatief (welke wordt verricht als routineonderdeel van oncologische follow-up) te verzamelen en te beoordelen. Hierbij is het doel om 310 patiënten te includeren.
  2. Vervolgens zal via de Delphi-methode onder alle deelnemende colorectale chirurgen consensus worden bereikt om de ​​gedetailleerde, gestandaardiseerde techniek vast te leggen voor de oncologische laparoscopische hemicolectomie rechts. Deze techniek zal essentiële elementen bevatten die mogelijk de resultaten kunnen verbeteren, zoals benadering, aantal en positionering van trocars, vlak van retroperitoneale dissectie, centrale niveau van vasculaire ligatie met verticale lymfadenectomie, techniek voor het construeren van de anastomose en de gewenste extractieplaats.
  3. Daarna zal deze gestandaardiseerde techniek worden aangeleerd tijdens hands-on chirurgische training.
  4. De nieuwe techniek zal op een gecontroleerde manier worden geïmplementeerd met proctoring in de deelnemende centra, met een periode van 3 maanden voor de inclusie van circa 310 patiënten.

Tot slot zal in de laatste fase, de zogenaamde consolidatiefase, opnieuw een aantal van 310 patiënten worden verzameld waarbij dezelfde preoperatieve beeldvorming, chirurgische video’s van volledige lengte, de klinisch en pathologische resultaten en de CT-scan 1 jaar na de operatie zullen worden beoordeeld om de resultaten te kunnen vergelijken met de pre-implementatieperiode.

Inclusie criteria

  1. Geplande laparoscopische (uitgebreide) hemicolectomie rechts voor coloncarcinoom van de coecum, colon ascendens of flexura hepatica;
  2. Leeftijd vanaf 18 jaar;
  3. cTNM stadium 1-3 (CT-stadium);
  4. Geen eerdere mediane of dwarse laparotomie;
  5. ASA1-3;
  6. Geen immuun modulerende medicatie.

Exclusie criteria

  1. cT4b;
  2. Geperforeerde ziekte;
  3. Acute obstructie;
  4. Spoedoperatie;
  5. Appendiculaire maligniteiten;
  6. Andere primaire maligniteiten die binnen 5 jaar voor de diagnose van het coloncarcinoom zijn behandeld, met uitzondering van curatief behandelde prostaat-, mamma-, huid- en baarmoederhalskanker.

Uitkomsten

Primaire eindpunt
Het primaire eindpunt is de morbiditeit binnen 30 dagen na de operatie met de Clavien-Dindo classificatie.

 

Secundaire eindpunten

  • Intraoperatieve complicaties (d.w.z. vaatletsel);
  • Chirurgische wondinfectie;
  • Conversie;
  • Operatieduur (in minuten);
  • Bloedverlies (in ml);
  • Pijn (VAS);
  • Ileus inclusief gastroparese;
  • Mortaliteit;
  • Gevalideerde beoordeling van het vlak van dissectie;
  • Gevalideerde beoordeling van het niveau van vasculaire ligatie;
  • Beoordeling van het resectiepreparaat volgens Benz et al. 2019;
  • Totaal aantal lymfeklieren;
  • Aantal gereseceerde positieve lymfeklieren;
  • Insteekmarges;
  • Volledigheid van mesocolische excisie op basis van postoperatieve CT-beeldvorming;
  • Locoregionaal recidief;
  • Metastasen op afstand;
  • 3-jaars ziektevrije overleving (DFS);
  • 5-jaars totale overleving (OS);
  • Morbiditeit op lange termijn: hernia van de incisie, adhesiegerelateerde obstructie van de darm, heropnames, re-interventies.

Subsidie toegekend door:

Aangevraagd

Onderzoekers

Prof. dr. P.J. Tanis

Principal investigator

Dr. J.B. Toorenvliet

Principal investigator

Dr. J.B. Tuynman

Principal investigator

Drs. A.A.J. Grüter

Trial coordinator

Dr. U.K. Coblijn

Trial coordinator